第6回 インターネット皮膚病理診断検討会
お申し込みフォーム

 

以下に必要事項をご連絡入力のうえ、確認ボタンを押してください

*は必須項目です

皮膚病理倶楽部に入会していますか?*
はい (まだ入会されていない方はご入会をお願いいたします)
お名前公開の同意*
同意します (検討会の参加者限定でご所属とお名前を公開します)
お名前*
ふりがな*
ご所属*
診療科*
連絡先電話番号*
FAX
E-Mail*
←皮膚病理倶楽部でご使用のアドレス
(確認のためもう一度ご入力ください)
その他

メッセージなどございましたらご記入ください。
皮膚病理倶楽部会員様は以下へ皮膚病理倶楽部IDをご入力ください。
(IDをお忘れの場合はその旨ご入力ください。)